Fígado e vesícula biliar

Revisão anatomia e fisiologia do fígado e vesícula biliar

 O fígado é a maior glândula do corpo, é responsável por armazenar, modular e excretar grande quantidade de substancias metabolizadas. Tem papel importante no metabolismo da glicose e da proteína, secreta a bile e remoção de produtos de degradação da corrente sanguínea.

O fígado esta localizado atrás das costelas, na porção superior direita do abdome. Pesa aproximadamente 1500 g. é dividido em 4 lobos, circundados por uma camada de tecido conjuntivo, que se estende para dentro de cada lobo e divide a massa do fígado em lóbulos.

A circulação hepática provem da veia porta e arterial hepática. Os ramos terminais dos vasos sanguíneos unem-se e formam os leitos capilares, que constituem os sinusoides hepáticos, que desembocam em uma vênula dentro de cada lóbulo, chamado veia central para irrigar os hepatócitos (células hepáticas). As veias centrais se unem e formam a veia hepatica, para drenagem hepatica, que desemboca na vai cava superior.

Os ductos biliares, ou canalículos, se localizam entre os lóbulos hepáticos. São responsáveis por receber secreções dos hepatocitos e transportam para os ductos biliares maiores, que formam o ducto hepático.

O ducto hepático e o ducto cístico da vesícula biliar unem e formam o ducto biliar comum, que desemboca no intestino delgado.

A vesícula biliar é um órgão oco, em forma de pera, com 7,5 a 10 com de comprimento e capacidade de 30 a 50 ml de bile.

 

Funções do fígado

Ø  Metabolismo da glicose: converte a glicose em glicogênio e armazena nos hepatocitos. Quando necessário, converte o glicogênio em glicose e libera na corrente sanguínea.

Ø  Conversão da amônia: converte a amônia em ureia para ser excretada na urina.

Ø  Metabolismo proteico: sintetiza proteínas plasmáticas, como a albumina e beta-globulinas, fatores de coagulação e lipoproteínas. Para síntese de protombina e alguns fatores de coagulação, é necessário a vitamina K, que serve como bloco para construção proteica.

Ø  Armazenamento de vitamina A, B12, D e vitaminas do complexo B, ferro, cobre.

Ø  Metabolismo medicamentoso: barbiturátos, opiáceos, sedativos e anfetaminas, para excreção em vias urinarias e intestinais.

Ø  Formação da bile: os sais biliares são sintetizados por hepatocitos a partir do colesterol e são secretados na bile. São necessários para emulsificação dos lipídios no intestino. São reabsorvidos no íleo e retornam para o fígado através da corrente sanguínea, denominado circulação êntero-hepática.

Ø  Excreção da bilirrubina: é um pigmento derivado da clivagem da hemoglobina pelas células do sistema reticuloendotelial (células fagocitárias que englobam bactérias). A bilirrubina é retirada do sangue, modificada pela conjugação com acido glicurogenico, que torna a bilirrubina mais solúvel em água e é secretada nos canalículos para o duodeno. No intestino delgado a bilirrubina é convertida em urobilinogenio e em parte, excretado na via renal, via intestinal e reabsorvida novamente.

Função da vesícula biliar

 É um deposito de armazenamento para a bile. Entre as refeições, o esfíncter de Oddi esta fechado e a bile produzida pelos hepatocitos penetra na vesícula biliar. As paredes da vesícula biliar absorvem água durante o armazenamento da bile e aumentam a concentração da bile. Quando o alimento entra no duodeno, a vesícula biliar contrai e o esficter de Oddi relaxa, permitindo que a bile passe para o intestino. Essa resposta é controlada pela secreção do hormônio colecistocinina-pancreozimina pala parede intestinal.

Colelitiase – fisiopatologia

Os cálculos de pigmentos formam-se quando há uma síntese diminuída de ácidos biliares e síntese aumentada de colesterol, resultando em uma bile supersaturada com colesterol, que precipita e forma cálculos, levando a inflamações nas vias biliares.

Manifestações clínicas

Geralmente é assintomática e com a progressão, pode levar a:

Ø  Desconforto epigástrico

Ø  Plenitude

Ø  Distensão abdominal

Ø  Dor em quadrante superior direito, principalmente após as refeições com alimentos gordurosos.

Ø  Icterícia

Ø  Urina escura, acinzentada.

Ø  Deficiência de vitamina K

  

Tratamento

ü  Retirada da vesícula biliar através da cirurgia.

ü  Litotripsia intracorpórea: fragmentação dos cálculos por ultra-som, laser ou hidráulica por endoscopia e remoção por aspiração.

ü  Litotripsia por onda de choque extracorpórea: fragmentação por meio de ondas de choques, diretamente na vesícula ou ducto biliar. Os fragmentos saem espontaneamente e são removidos por endoscopia ou dissolvidos com acido biliar oral ou solvente. Em geral são necessárias diversas sessões por não ser procedimento invasivo.

ü  Uso de acido ursodesoxicolico (UDCA) que atua como inibidor da síntese e secreção do colesterol, dissaturando a bile.

ü  Dissolução do calculo biliar: através da infusão de um solvente (monoctanoina ou éter metil terciário butil [MTBE]) dentro da vesícula por meio de cateter inserido via percutanea diretamente dentro da vesícula, por meio de endoscópio, sonda, dreno em T ou cateter biliar transanal.

ü  Retirada de cálculos por instrumentação: por meio de um endoscópio, utiliza-se um instrumento cortante para cortar as fibras da papila do esfíncter de Oddi, aumentando a abertura e permitindo que os cálculos saiam espontaneamente para o duodeno.

Colecistectomia laparoscópica

Procedimento realizado por meio de incisão ou punção através da parede abdominal, no umbigo, a cavidade abdominal é insuflada com dióxido de carbono (pneumoperitonio) para ajudar na inserção do laparoscopio e visualização das estruturas abdominais. A conversão para o procedimento cirúrgico tradicional pode ser necessária.

Colecistectomia

A vesícula biliar é extirpada através da incisão abdominal, depois que a artéria e o ducto cístico são ligados. É colocado um dreno de penrose na vesícula biliar para drena o sangue, líquidos serosanguinolento e a bile.

Cuidados de enfermagem

ü  Orientar ao paciente quanto:

ü  Começar a deambular precocemente;

ü  Evitar levantar objetos pesados;

ü  Verificar local da incisão diariamente;

ü  Acrescentar dieta lipídica gradualmente;

ü  Retornar a consulta entre 7 a 10 dias;

ü  Orientar sobre possível dor no ombro direito devido ao gás empregado para insuflar a área abdominal durante a cirurgia e que sentar de maneira ereta ou caminhar pode diminuir o desconforto.

Fontes:

ü  Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica, Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare – 9ª Edição, volume 2: funções digestivas e gastrointestinais, pág. 759; USG pág. 772; distúrbios esofágicos – refluxo gastroesofágico, pág. 794; distúrbios biliares – colelitíase, pág. 922.

ü  Endoscopia Disgestiva Alta - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva | www.sobed.org.br: http://www.husf.com.br/galeria/getImage/149/6644574583510073.pdf

ü  Esôfago: http://www.auladeanatomia.com/digestorio/sistemadigestorio.htm

ü  Diagnósticos de Enfermagem da Nanda 2009-2011, artmed.;

ü  cistosmia: http://pt.scribd.com/doc/77155487/cistosmia

ü  Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem (AME) 2009/2010.

ü  Os cuidados com uma Cistostomia Suprapúbica: http://www.danburyhospital.org/~/media/Files/Patient%20Education/patiented-portuguese/pdf_SurgeryBrazPort/SuprapubicCystostomy_BrazPort.ashx

ü  Histórico e tratamento de pacientes com hipertensão: Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica, Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare – 9ª Edição, volume 2, pagina 690.

ü  Caderno de atenção básica nº 15 / 2006 – Hipertensão arterial, disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica15.pdf

ü  Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH) / perguntas frequentes: http://www.sbh.org.br/geral/faq.asp

ü  HAS:http://amigonerd.net/biologicas/fisioterapia/has-hipertensao-arterial-sistemica

Sistema cardiovascular

O sistema cardiovascular tem função de levar o sangue oxigenado, hormônios, nutrientes para todas as células do corpo e remoção de sangue com CO2. Além de proteção dos tecidos, regulação dos líquidos teciduais e da temperatura. È constituído por vasos sanguíneos (artérias, veias, capilares), sangue e coração.

O coração é um órgão oco, localizado no mediastino, entre os pulmões e com a base sob o diafragma. É composto pelas camadas: endocárdio, miocárdio e pericárdio e por quatro câmaras: Átrio Direito, Ventrículo Direito, Átrio Esquerdo, Ventrículo Esquerdo. Os átrios são responsáveis pela admissão (entrada de sangue) pelas Veias e os ventrículos são as câmaras de ejeção (saída de sangue) para Artéria.

 

O lado direito do coração recebe sangue do sistema, contém menor conteúdo de oxigênio e ejeta sangue para os pulmões. O Lado esquerdo do Coração recebe sangue dos pulmões, contém maior conteúdo de oxigênio e ejeta sangue para o sistema. Assim temos a circulação pulmonar (o sangue rico em CO2 é ejetado para o pulmão e é recebido no átrio esquerdo rico em O2) e a circulação sistêmica (o sangue rico em O2 é ejetado do ventrículo esquerdo para o sistema e é recebido no átrio direito rico em CO2). O bombeamento de sangue se dá pela sístole (contração dos ventrículos em que ocorre o esvaziamento ventricular) e pela diástole (relaxamento dos ventrículos onde ocorre o Enchimento ventricular).

O coração tem um sistema de condução elétrica para a contração. O sistema é formado por: Nodo (Nó) Sinoatrial, Vias Internodais, Nodo Átrio-Ventricular (AV), Feixe Átrio-Ventricular (AV)  (Feixe de HIS), Ramos Direito/Esquerdo e Fibras de Purkinje.

A condução elétrica se dá através destes, pela despolarização (progressão de uma onda de cargas positivas para dentro das células, estimulando a contração) e repolarização (restituição de cargas negativas dentro das células, causando o relaxamento).

O ritmo e a condução elétrica no coração podem ser verificados através do eletrocardiograma. O eletrocardiograma pode mostrar também, o tamanho dos átrios e ventrículos e a situação das artérias.

Podemos observar através da formação de ondas geradas graficamente.

P - contração dos átrios

QRS – contração dos ventrículos

T – onda de recuperação

U – não constante, pois ainda se discute a origem, porem quando está presente, o normal é que seja com onda positiva.

Ainda pode-se observar 12 derivações: Bipolares (DI, DII, DIII) Unipolares (AVR, AVL, AVF) e Precordiais (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

V1 – 4º espaço intercostal à direita

V2 – 4º espaço intercostal à esquerda

V3 – entre V2 e V4

V4 – 5º espaço intercostal, na linha clavicular mediana.

V5 – 5º espaço intercostal, na linha axilar anterior.

V6 – 5º espaço intercostal, na linha axilar media.

Cardiopatias

Os sinais e sintomas de doenças podem se originar no coração ou outros órgãos que sofram repercussão, como os rins e pulmão.

As manifestações mais comuns de doenças cardíacas são: dispneia, edemas, fadiga, dor no peito, palpitações, desmaio, alteração de pressão arterial e frequência cardíaca, alteração na diurese, cianose e alterações periféricas.

Na anamnenese de uma paciente cardiopata é importante coletar dados como: relato do inicio da dor, o quanto é desconfortável, motivo de desencadeio de crise (pequeno, médio ou grande esforço), quais atividades diárias foram alteradas e qual a atividade aliviam os sintomas (repouso ou medicações).

É importante a investigação da dor quanto ao tipo (aperto, ponta, facada, latejante, surda), localização, intensidade. Irradiação (pescoço, braço esquerdo, epigastrialgia, costas), duração (inicio e termino, continua ou intermitente), se há presença de náuseas, sudorese, tontura, sincope. Qual a relação com a pressão arterial, diurese, ganho de peso e edema de membros inferiores.

Verificar antecedentes familiares e sedentarismo, dislipidemias, se o paciente é fumante, se já fez algum tratamento com medicamentos, cirúrgico, cateterismo, implante (marca passo).

Edemas em membros inferiores, identificados pelo sinal de Godet podem indicar a insuficiencia ventricular direita (que leva ao aumento de líquido e aumento de pressão hidrostática vascular, causando o edema) e a função ventricular esquerda pode ser avaliada pelo preenchimento capilar e coloração de extremidades.

Exame Físico do Aparelho Cardiovascular

Para o exame físico do aparelho cardiovascular é importante observarmos a posição do paciente (sentado ou deitado, tranquilo ou inquieto), considerando a frequência cardíaca (normal é de 60 a 100 bpm) e dados antropométricos como: índice de massa corpórea (IMC), circunferência abdominal e relação cintura quadril.

Podemos calcular o IMC dividindo-se o peso pela altura ao quadrado. O calculo do IMC proporcional à gordura corporal, esta relacionado ao risco de doenças associadas à obesidade. O valor normal esta entre 18,5 e 24,9 kg/m2.

Quanto maior a relação cintura quadril ( superior a 0,8 em mulheres e 0.9 em homens), maior é o risco de doenças cardiovasculares, pois esta relacionada a maior quantidade de gordura visceral. A medida isolada da cintura pode mostrar risco se ultrapassar os valores de 94 cm para homens e 80 para as mulheres.

Inspeção

A inspeção pode ser realizada com o paciente em decúbito dorsal, com o tórax exposto, ao qual se avalia o Ictus córdis, que é gerado pelo impacto da ponta do coração a cada sístole ventricular. O Ictus córdis está localizado no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha Hemiclavicular. Através deste, pode ser avaliado o levantamento do precórdio. Pulsação epigástrica “muito acentuada” pode indicar a hipertrofia ventricular direita e em situações de pulsação acentuada supraesternais, pode indicar hipertensão arterial sistêmica e/ou aneurisma.

Palpação

Ictus cordis: com as polpas digitais, localizamos o choque de ponta. Podemos ainda pedir que o paciente fique em decúbito lateral esquerda, para que o coração se desloque próximo a parede torácica.

Podemos encontrar o Ictus córdis deslocado para cima em casos de ascite ou gravidez e podemos palpar o Ictus córdis deslocado para baixo, indicando pneumotórax, enfisema pulmonar e casos de hipertrofia do ventrículo direito, além de se deslocar para baixo, o Ictus córdis tende a se deslocar da linha Hemiclavicular.

Podemos ainda verificar a presença de frêmitos, decorrente do fluxo turbulento de sangue pelas válvulas. O frêmito é avaliado com a mão espalmada na região do precórdio.

Ausculta

Consiste na avaliação dos sons cardíacos (bulhas cardíacas), o qual podem ser avaliados o fluxo de sangue pelas válvulas, enchimento dos ventrículos e ritmo cardíaco.

A bulha “1” refere-se ao fechamento das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide), dando inicio a sístole, com a contração dos ventrículos e a bulha “2” refere-se ao fechamento das válvulas semilunares (pulmonar e aórtica), fim da sístole e inicio da diástole com o relaxamento dos ventrículos.

Podemos avaliar os sons através dos focos: pulmonar (2º espaço intercostal a esquerda), aórtico (2º espaço intercostal a direita), mitral (5º espaço intercostal a direita na linha Hemiclavicular), tricúspide (base do apêndice xifoide a esquerda) e ponto de Erb (3º espaço intercostal a esquerda).

A bulha 1 pode ser melhor ouvida no ápice do coração (foco mitral e tricúspide) e a bulha 2 pode ser melhor ouvida na base do coração (foco aórtico). Na base do coração a bulha 2 é mais alta que a bulha 1 e a bulha 1 é mais alta no ápice do coração, sendo que no ponto de Erb, as bulhas tem a mesma intensidade.

 

 

Revisão anatomia e fisiologia: Pâncreas

Localizado na parte superior do abdome, com função exócrina (enzimas digestivas) e endócrinas.

As glândulas exócrinas levam as secreções para o ducto pancreático que se une ao ducto biliar e penetra no duodeno. As secreções são enzimas com conteúdo proteico e com eletrólitos, são alcalinas e incluem:

Ø  Amilase: digestão de carboidratos

Ø  Tripsina: digestão de proteínas

Ø  Lípase: digestão de lipídios

A secreção e estimulada por hormônios como a secretina, para secreção de bicarbonato e colecistocinina-pancreozinina (CCKPZ) para secreção de enzimas digestivas.

No pâncreas endócrino, as Ilhotas de Lngerhans produzem:

Ø  Insulina (pelas células Beta): que auxilia na entrada de glicose no fígado, músculo e outros tecidos. Alem da formação do glicogênio e armazenamento no tecido adiposo.

Ø  Glucagon (células Alfa): responsável pela conversão do glicogênio em glicose para  aumentar nível de glicemia.

Ø  Somatostatina (células Delta): inibe liberação de glucagon, insulina e hormônio do crescimento (GH), estimula a tireoide (TSH), diminui a secreção gástrica e pancreática.

Pancreatite

inflamação do pâncreas descrito como autodigestão do pâncreas, que pode resultar da obstrução do ducto pancreático ou hipersecreção de enzimas exócrinas, que entram no ducto biliar, são ativadas e refluem para o ducto pancreático junto com a bile, gerando a pancreatite.

Pancreatite aguda

Caracteriza-se por edema e inflamação do pâncreas que pode retornar ao normal em 6 meses, considerando a forma branda ou pode ocorrer a digestão enzimática da glândula, com formação de tecido necrótico e extensão da lesão aos tecidos retroperitoneais na pancreatite grave.

Pancreatite crônica

Caracterizada por destruição anatômica e funcional progrssiva do pâncreas, com formação de tecido fibroso por repetidas obstruções do ductos pancreático e biliar.

Complicações

Cistos, abcessos pancreáticos, coleção de liquido no pâncreas, síndrome da angustia respiratória aguda, choque, coagulopatia intravascular disseminada, derrame pleural.

Fisiopatologia

A inflamação é gerada pela digestão do pâncreas por suas próprias enzimas. Os cálculos biliares podem obstruir a passagem do suco pancreático pela ampola Vater (que comunica o ducto pancreático e biliar ao duodeno) levando ao refluxo para o ducto pancreático. As causas mais comuns sã uso de álcool prolongado, infecção bacteriana ou viral, edema ou espasmo da ampola Vater, ulcera péptica, hipercolesterolemia.

Manifestações clínicas

Ø  Dor abdominal na região epigástrica, geralmente 24 horas depois da refeição ou ingestão de álcool.

Ø  Êmise sem alivio da dor.

Ø  Hipotensão, icterícia.

Ø  Angustia respiratória e hipóxia devido a infiltrados pulmonares.

Ø  Perda de peso.

Tratamento

ü  Ingestão oral é suspensa para inibir a secreção de enzimas pancreáticas.

ü  Tratamento da dor com analgésicos.

ü  Drenagem de cistos através de endoscopia.

ü  Eliminar ingestão de álcool.

ü  Desbridamento do tecido necrótico do pâncreas através de cirurgia.

ü  Uso de antiácidos a partir da resolução da pancreatite.

Cuidados de enfermagem

ü  Aliviar a dor e desconforto

ü  Melhorar o padrão respiratório

ü  Melhorar o estado nutricional

ü  Monitorar complicações

ü  Ensinar autocuidado