segunda-feira, 8 de agosto de 2016

Fígado e vesícula biliar

Revisão anatomia e fisiologia do fígado e vesícula biliar
 O fígado é a maior glândula do corpo, é responsável por armazenar, modular e excretar grande quantidade de substancias metabolizadas. Tem papel importante no metabolismo da glicose e da proteína, secreta a bile e remoção de produtos de degradação da corrente sanguínea.
O fígado esta localizado atrás das costelas, na porção superior direita do abdome. Pesa aproximadamente 1500 g. é dividido em 4 lobos, circundados por uma camada de tecido conjuntivo, que se estende para dentro de cada lobo e divide a massa do fígado em lóbulos.
A circulação hepática provem da veia porta e arterial hepática. Os ramos terminais dos vasos sanguíneos unem-se e formam os leitos capilares, que constituem os sinusoides hepáticos, que desembocam em uma vênula dentro de cada lóbulo, chamado veia central para irrigar os hepatócitos (células hepáticas). As veias centrais se unem e formam a veia hepatica, para drenagem hepatica, que desemboca na vai cava superior.
Os ductos biliares, ou canalículos, se localizam entre os lóbulos hepáticos. São responsáveis por receber secreções dos hepatocitos e transportam para os ductos biliares maiores, que formam o ducto hepático.
O ducto hepático e o ducto cístico da vesícula biliar unem e formam o ducto biliar comum, que desemboca no intestino delgado.
A vesícula biliar é um órgão oco, em forma de pera, com 7,5 a 10 com de comprimento e capacidade de 30 a 50 ml de bile.
 
Funções do fígado
Ø  Metabolismo da glicose: converte a glicose em glicogênio e armazena nos hepatocitos. Quando necessário, converte o glicogênio em glicose e libera na corrente sanguínea.
Ø  Conversão da amônia: converte a amônia em ureia para ser excretada na urina.
Ø  Metabolismo proteico: sintetiza proteínas plasmáticas, como a albumina e beta-globulinas, fatores de coagulação e lipoproteínas. Para síntese de protombina e alguns fatores de coagulação, é necessário a vitamina K, que serve como bloco para construção proteica.
Ø  Armazenamento de vitamina A, B12, D e vitaminas do complexo B, ferro, cobre.
Ø  Metabolismo medicamentoso: barbiturátos, opiáceos, sedativos e anfetaminas, para excreção em vias urinarias e intestinais.
Ø  Formação da bile: os sais biliares são sintetizados por hepatocitos a partir do colesterol e são secretados na bile. São necessários para emulsificação dos lipídios no intestino. São reabsorvidos no íleo e retornam para o fígado através da corrente sanguínea, denominado circulação êntero-hepática.
Ø  Excreção da bilirrubina: é um pigmento derivado da clivagem da hemoglobina pelas células do sistema reticuloendotelial (células fagocitárias que englobam bactérias). A bilirrubina é retirada do sangue, modificada pela conjugação com acido glicurogenico, que torna a bilirrubina mais solúvel em água e é secretada nos canalículos para o duodeno. No intestino delgado a bilirrubina é convertida em urobilinogenio e em parte, excretado na via renal, via intestinal e reabsorvida novamente.

Função da vesícula biliar
 É um deposito de armazenamento para a bile. Entre as refeições, o esfíncter de Oddi esta fechado e a bile produzida pelos hepatocitos penetra na vesícula biliar. As paredes da vesícula biliar absorvem água durante o armazenamento da bile e aumentam a concentração da bile. Quando o alimento entra no duodeno, a vesícula biliar contrai e o esficter de Oddi relaxa, permitindo que a bile passe para o intestino. Essa resposta é controlada pela secreção do hormônio colecistocinina-pancreozimina pala parede intestinal.

Colelitiase – fisiopatologia

Os cálculos de pigmentos formam-se quando há uma síntese diminuída de ácidos biliares e síntese aumentada de colesterol, resultando em uma bile supersaturada com colesterol, que precipita e forma cálculos, levando a inflamações nas vias biliares.

Manifestações clínicas
Geralmente é assintomática e com a progressão, pode levar a:
Ø  Desconforto epigástrico
Ø  Plenitude
Ø  Distensão abdominal
Ø  Dor em quadrante superior direito, principalmente após as refeições com alimentos gordurosos.
Ø  Icterícia
Ø  Urina escura, acinzentada.
Ø  Deficiência de vitamina K
  
Tratamento
ü  Retirada da vesícula biliar através da cirurgia.
ü  Litotripsia intracorpórea: fragmentação dos cálculos por ultra-som, laser ou hidráulica por endoscopia e remoção por aspiração.
ü  Litotripsia por onda de choque extracorpórea: fragmentação por meio de ondas de choques, diretamente na vesícula ou ducto biliar. Os fragmentos saem espontaneamente e são removidos por endoscopia ou dissolvidos com acido biliar oral ou solvente. Em geral são necessárias diversas sessões por não ser procedimento invasivo.
ü  Uso de acido ursodesoxicolico (UDCA) que atua como inibidor da síntese e secreção do colesterol, dissaturando a bile.
ü  Dissolução do calculo biliar: através da infusão de um solvente (monoctanoina ou éter metil terciário butil [MTBE]) dentro da vesícula por meio de cateter inserido via percutanea diretamente dentro da vesícula, por meio de endoscópio, sonda, dreno em T ou cateter biliar transanal.
ü  Retirada de cálculos por instrumentação: por meio de um endoscópio, utiliza-se um instrumento cortante para cortar as fibras da papila do esfíncter de Oddi, aumentando a abertura e permitindo que os cálculos saiam espontaneamente para o duodeno.

Colecistectomia laparoscópica
Procedimento realizado por meio de incisão ou punção através da parede abdominal, no umbigo, a cavidade abdominal é insuflada com dióxido de carbono (pneumoperitonio) para ajudar na inserção do laparoscopio e visualização das estruturas abdominais. A conversão para o procedimento cirúrgico tradicional pode ser necessária.

Colecistectomia
A vesícula biliar é extirpada através da incisão abdominal, depois que a artéria e o ducto cístico são ligados. É colocado um dreno de penrose na vesícula biliar para drena o sangue, líquidos serosanguinolento e a bile.
Cuidados de enfermagem
ü  Orientar ao paciente quanto:
ü  Começar a deambular precocemente;
ü  Evitar levantar objetos pesados;
ü  Verificar local da incisão diariamente;
ü  Acrescentar dieta lipídica gradualmente;
ü  Retornar a consulta entre 7 a 10 dias;

ü  Orientar sobre possível dor no ombro direito devido ao gás empregado para insuflar a área abdominal durante a cirurgia e que sentar de maneira ereta ou caminhar pode diminuir o desconforto.

Fontes:
ü  Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica, Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare – 9ª Edição, volume 2: funções digestivas e gastrointestinais, pág. 759; USG pág. 772; distúrbios esofágicos – refluxo gastroesofágico, pág. 794; distúrbios biliares – colelitíase, pág. 922.
ü  Endoscopia Disgestiva Alta - Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva | www.sobed.org.br: http://www.husf.com.br/galeria/getImage/149/6644574583510073.pdf
ü  Diagnósticos de Enfermagem da Nanda 2009-2011, artmed.;
ü  cistosmia: http://pt.scribd.com/doc/77155487/cistosmia
ü  Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem (AME) 2009/2010.
ü  Os cuidados com uma Cistostomia Suprapúbica: http://www.danburyhospital.org/~/media/Files/Patient%20Education/patiented-portuguese/pdf_SurgeryBrazPort/SuprapubicCystostomy_BrazPort.ashx
ü  Histórico e tratamento de pacientes com hipertensão: Tratado de Enfermagem Médico-Cirurgica, Suzanne C. Smeltzer & Brenda G. Bare – 9ª Edição, volume 2, pagina 690.
ü  Caderno de atenção básica nº 15 / 2006 – Hipertensão arterial, disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica15.pdf
ü  Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH) / perguntas frequentes: http://www.sbh.org.br/geral/faq.asp
ü  HAS:http://amigonerd.net/biologicas/fisioterapia/has-hipertensao-arterial-sistemica